Unha explosión ocorreu durante o mantemento do intercambiador de calor na unidade de isomerización da refinería de BP en Texas, o que resultou en 15 mortes e 170 feridos, con enormes perdas económicas. Este accidente converteuse nun caso típico de fallo de illamento enerxético no sector industrial mundial.
Proceso do accidente e causa directa
Durante o mantemento da tubaxe de alimentación do intercambiador de calor na planta, non se instalou a placa cega para un illamento efectivo como era necesario, e só se pechou a válvula augas arriba. Debido á fuga interna da válvula, os materiais de hidrocarburos continuaron a fuxir e, finalmente, produciuse unha explosión debido á presenza dunha fonte de incendio. O problema central do accidente foi o illamento enerxético incompleto, xa que depender unicamente do illamento da válvula non podía eliminar o risco de fuga de material. Non se identificou o perigo oculto dunha fuga interna da válvula e a enerxía química (presión) na tubaxe non se illou nin se liberou completamente, o que provocou unha liberación inesperada de enerxía e provocou un desastre.
Causa profunda do accidente
Implementación inadecuada das normas de illamento enerxético: a empresa non seguiu estritamente a norma de illamento do sistema de proceso de "illamento de dobre válvula + placa cega", o que reduciu os requisitos de illamento enerxético para as operacións de tubaxes de alto risco e dependeu excesivamente do illamento dunha única válvula.
Capacidade insuficiente de identificación de riscos:Non se tiveron en conta plenamente os riscos potenciais, como as fugas internas da válvula, a avaliación do efecto de illamento das fontes de enerxía foi insuficiente e non existían métodos de verificación eficaces.
Defectos no sistema de xestión da seguridade:A empresa priorizaba a produción sobre a seguridade, tiña un investimento insuficiente en seguridade e unha formación inadecuada en seguridade para os empregados, o que provocaba que estes non cumprisen estritamente as normas de illamento enerxético.
Fallo dos mecanismos de supervisión e revisión:Non se estableceu ningún mecanismo especial de revisión para a implementación de medidas de illamento enerxético, o que fixo imposible detectar e corrixir con prontitude as infraccións no proceso de illamento.
Leccións sobre accidentes e medidas correctivas
Actualizar os estándares de illamento enerxético:Para operacións de tubaxes de proceso de alto risco, requírese a implementación obrigatoria de medidas de illamento múltiple de "illamento de dobre válvula + liberación intermedia + illamento de placa cega", e está estritamente prohibido pechar só a válvula como método de illamento de enerxía; as placas cegas deben numerarse e xestionarse, e debe establecerse un rexistro de placas cegas para garantir a trazabilidade do proceso de instalación e retirada das placas cegas.
Mellorar o proceso de verificación do efecto de illamento:Empregue probas de presión, detección de gas, etc., para confirmar o estado de enerxía cero da tubaxe illada para garantir que non haxa risco de fugas de material.
Fortalecer a construción da cultura de seguridade: Establecer o concepto de "a seguridade primeiro", aumentar o investimento en seguridade, reforzar a formación en seguridade dos empregados e mellorar a concienciación dos empregados sobre a importancia do illamento enerxético e a súa capacidade para seguir estritamente as normas.
Establecer un mecanismo independente de supervisión e revisión: establecer un departamento de supervisión de seguridade dedicado a levar a cabo a supervisión completa da formulación, implementación e verificación das medidas de illamento enerxético, realizar auditorías de seguridade regulares e identificar e rectificar con prontitude os riscos de seguridade.
Data de publicación: 29 de xaneiro de 2026
