Omitindo o proceso de peche patronal, un só erro levou a unha traxedia irreparable

Omitindo o proceso de peche, un só erro levou a unha traxedia irreparable.
Ás 3:50 da mañá do 26 de novembro de 2025, unha liña de produción automatizada de estampados de 1.300 toneladas da empresa experimentou un fallo de bloqueo. O traballador de mantemento Jiang entrou no equipo para limpar e depurar os moldes. De acordo coas normas nacionais de seguridade da produción e o sistema de seguridade interno da empresa, o mantemento do equipo debe seguir totalmente o proceso de bloqueo e etiquetado LOTO: cortar a subministración de enerxía principal, desconectar a fonte de enerxía, colocar etiquetas de advertencia, instalar o persoal de operación bloqueos de seguridade persoais por si só, liberar a presión residual do equipo e, a continuación, realizar os traballos de mantemento.
Non obstante, os membros do equipo in situ tiñan, en xeral, unha mentalidade afortunada: só premeron o botón de parada de emerxencia in situ sen desconectar a fonte de alimentación principal, bloquear nin colgar un sinal de advertencia de mantemento e sen usar ningún peche de seguridade LOTO, ganchos de peche de extensión nin ferramentas da estación de peche de xestión. O mantemento durou unha hora. Ás 4:45 da mañá, o supervisor da liña de produción, Zhou, restableceu o interruptor principal de parada de emerxencia e informou verbalmente ao operador que non arrancase temporalmente o equipo. Debido ao forte ruído da maquinaria do taller e á obstrución da comunicación in situ, o operador considerou erroneamente que o mantemento completara e pechou directamente a porta de seguridade do equipo e iniciou a liña de produción de estampado.
Nese momento, Jiang aínda estaba na zona de operación do molde da máquina ferramenta. O equipo pechou o molde instantaneamente, xerando unha enorme forza de compresión. O persoal de mantemento non tivo tempo de evacuar e sufriu unha forte compresión mecánica no lugar. Despois de 120 rescates no lugar, confirmouse que morreron a pesar dos esforzos.
Análise en profundidade: Catro grandes lagoas legais na xestión de LOTO combináronse e a liña de defensa de seguridade perdeuse por completo.
O equipo de investigación realizou investigacións no lugar, monitorizou gravacións de vídeo e interrogou ao persoal, determinando varios niveis de infracción no accidente, todos eles apuntando ao fallo sistemático do sistema de bloqueo e etiquetado LOTO da empresa.
Os empregados eran pouco conscientes da seguridade e omitían habitualmente os pasos básicos de LOTO.
O equipo levaba moito tempo formando o costume de "só premer o botón de parada de emerxencia, non hai etiquetaxe LOTO". O persoal de mantemento cría xeralmente que a limpeza da avaría temporalmente non requiría o engorroso proceso de bloqueo e descoñecía que o interruptor de parada de emerxencia só cortaba temporalmente a subministración de enerxía, o circuíto principal aínda estaba energizado e había risco de arranque accidental; o taller non instalou unha estación de bloqueo de xestión estandarizada (estación de xestión de bloqueos centralizada), armarios de seguridade, ganchos de bloqueo de extensión para varias persoas e etiquetas de advertencia amontoadas aleatoriamente, o que dificultaba o acceso dos empregados e fomentaba aínda máis a violación da operación.
O sistema de xestión LOTO da empresa implementouse sobre papel.
A empresa tiña procedementos de operación de illamento de enerxía escritos, pero non dividía os puntos de peche exclusivos para cada equipo, non proporcionaba suficientes ferramentas LOTO correspondentes, como ganchos de peche de extensión, peches de disxuntores e peches de válvulas para máquinas de estampado; non había unha estación de traballo fixa para o almacenamento de peches, o número de peches de seguridade era insuficiente e non había ningún gancho de peche de extensión interbloqueado cando varias persoas realizaban o mantemento, sen poder lograr o peche dunha soa persoa e o peche conxunto.
A formación en seguridade e a supervisión in situ estiveron completamente ausentes.
A formación especial de LOTO para empregados novos e antigos era só unha formalidade, sen práctica real de parar, illar, bloquear ou verificar o circuíto eléctrico. Durante o mantemento do turno de noite, non se contratou ningún supervisor de seguridade a tempo completo, non había un mecanismo unificado de confirmación do mantemento entre os equipos e só se empregaba a transmisión verbal da información operativa, o que era propenso a desviacións de información.
As inspeccións de seguridade diarias non comprobaban os riscos de infracción da LOTO.
A inspección de seguridade do taller só se centrou na capacidade do equipo e nunca comprobou a implementación do bloqueo das operacións de mantemento. No caso de infraccións graves, como o mantemento non seguro a longo prazo e a elusión da protección de seguridade, non se detiveron nin se avaliaron e, co tempo, formouse un importante punto cego de seguridade.