Estudo de caso 1:
Os empregados estaban a realizar reparacións nunha tubaxe de 2,4 metros de diámetro que transportaba petróleo quente. Pecharan e etiquetaran debidamente as estacións de bombeo, as válvulas da tubaxe e a sala de control antes de comezar as reparacións. Cando o traballo rematou e se inspeccionou todobloqueo / etiquetadoRetiráronse as medidas de seguridade e todos os elementos volveron ao seu estado operativo. Neste momento, o persoal da sala de control foi alertado de que o traballo estaba rematado e solicitóuselle que puxese en marcha o sistema 5 horas antes do previsto.
Dous supervisores que non estaban ao tanto do inicio anticipado decidiron inspeccionar as reparacións eles mesmos. Tiveron que camiñar polo interior da tubaxe con luces para realizar a inspección. Non realizaron ningunhabloqueo / etiquetadoprocedementos para o proceso de inspección. Tampouco notificaron ao persoal da sala de control a súa decisión de última hora de inspeccionar. Cando os operadores da sala de control puxeron en marcha o sistema segundo as instrucións, comezou a fluír aceite pola tubaxe, matando aos dous supervisores.
Data de publicación: 30 de setembro de 2022
