Estudo de caso 1:
Os empregados estaban realizando reparacións nunha canalización de 8 pés de diámetro que transportaba aceite quente. Pecharon e marcaron correctamente as estacións de bombeo, as válvulas das conducións e a sala de control antes de comezar as reparacións. Cando rematou o traballo e inspeccionouse todobloqueo / etiquetadoelimináronse as garantías e todos os elementos foron devoltos ao seu estado de funcionamento. Neste momento, o persoal da sala de control foi avisado de que os traballos estaban rematados e solicitouse a posta en marcha do sistema 5 horas antes do previsto.
Dous supervisores que descoñecían a posta en marcha anticipada decidiron inspeccionar eles mesmos as reparacións. Obrigóuselles a entrar no interior da tubaxe con luces para realizar a inspección. Non realizaron ningunhabloqueo / etiquetadoprocedementos para o proceso de inspección. Tamén se deixaron de comunicar ao persoal da sala de control a súa decisión de inspección de última hora. Cando os operadores da sala de control iniciaron o sistema segundo as instrucións, o aceite comezou a fluír pola tubaxe matando aos dous supervisores.
Hora de publicación: 30-09-2022