O capataz de mantemento, outro empregado de mantemento e dous peóns estiveran traballando no proxecto de remodelación pero no momento do suceso só un peón estaba na habitación coa vítima.O compañeiro de traballo correu fóra da sala de representación e pediu axuda.Descoñecía a localización do interruptor de encendido/apagado.Estaba na parede a uns 0,6 m (2 pés) da barrena, a uns 2,1 m (7 pés) por riba do chan, e estaba na posición arriba ou "encendido".Outro traballador xusto fóra da sala de renderización respondeu, entrou na sala e apagou o interruptor da parede do barreno.Un empregado informou de que o interruptor de barrena fora usado hai moito tempo, o que indica que normalmente o interruptor de parede non se usaba para apagar e acender o barreno.
O capataz de mantemento bloqueara o control do interruptor principal durante o desmantelamento do equipo aéreo porque os empregados estarían traballando por riba da barrena.Outros traballadores implicados aparentemente non aplicaran bloqueos adicionais separados.O capataz saíu da sala de enterramento para traballar noutro proxecto noutra zona da planta ao finalizar o desmantelamento e tras indicar aos operarios a limpeza de restos metálicos.Á saída quitara a pechadura e activara o interruptor principal do circuíto que daba servizo á barrena, que se atopaba nunha sala anexa.O capataz non esperaba que ninguén estivese dentro ou preto do barreno, pero non puido ver o barreno nin observar aos traballadores na sala de ensalada cando quitou a pechadura.Se se usa raramente, o interruptor da parede do barreno quedaría na posición "encendido", explicando por que o barreno comezou candobloqueoretirouse e pechouse o interruptor automático.
Non está claro como chegou a vítima ao lugar ao longo da barrena onde estaba enredado.O máis probable é que camiñese ou subiu pola súa pendente buscando o parafuso e outros restos metálicos.Non había escaleira na zona no momento do suceso.O barreno era grande e tirou rapidamente as súas pernas cara arriba, enredándoas e cortándoas de forma traumática a ambas na metade da coxa.
O suceso ocorreu sobre as 15.00 horas.Os servizos médicos de urxencia foron chamados e chegaron aos 10 minutos do incidente, só 5 minutos despois de recibir a chamada.A vítima estaba esperta e consciente do seu entorno.Os paramédicos puxéronlle osíxeno e iniciaron unha vía intravenosa, a vítima perdeu o coñecemento rapidamente, deixou de respirar e quedou sen pulso.Foi declarado morto no lugar 45 minutos despois do suceso.
Causa da morte
A autopsia describiu a causa da morte como "shock hemorráxico por amputación traumática das pernas".
Recomendacións/Debate
Recomendación #1: Equiposbloqueo/etiquetadoOs procedementos deben estar totalmente implementados, incluíndo a comprobación da área de traballo para garantir que todos os empregados foron colocados ou retirados de forma segura antes de retirarbloqueoe notificar aos empregados que os dispositivos de bloqueo foron retirados das fontes de enerxía.
Hora de publicación: Dec-03-2022